Avis sur la conduite à tenir face au risque de contamination par le VIH/sida à la suite d’une agression sexuelle

Le présent avis est le résultat d’une réflexion engagée depuis plusieurs semaines par le CNS. Elle tente d’apporter des éléments de réponse à la question des tests de dépistage à pratiquer sur la personne suspectée de viol, avec ou sans son consentement. La situation éprouvante des personnes violées qui, en plus des troubles et de la souffrance dus à l’agression, doivent envisager une éventuelle contamination par le VIH/sida ou une autre infection sexuellement transmissible (IST) préoccupe à juste titre de nombreux praticiens. En outre, le CNS a pris connaissance, le 6 novembre dernier, du communiqué de l’Académie Nationale de Médecine « Exposition au VIH des enfants victimes de viol » [1] ainsi que des différentes réflexions ou opinions exprimées publiquement par des personnalités des milieux médicaux, associatifs et politiques.

 1 Assurer la meilleure prise en charge possible pour la victime

L’éventualité d’une contamination par le VIH/sida justifie pleinement que soit prescrit un traitement antirétroviral prophylactique à la personne victime d’une agression sexuelle, malgré les effets secondaires qu’il pourrait entraîner. Le traitement peut, en outre, contribuer à rassurer la victime redoutant une contamination.

La circulaire du 9 avril 1998 [2], actuellement en cours de révision, recommande que le traitement soit entrepris dans un délai de 48 heures et, si possible, dès les premières heures qui suivent l’exposition au risque, en l’occurrence l’agression sexuelle [3]. Les répercussions négatives du traitement, dont la durée complète est de 28 jours, doivent évidemment être limitées autant qu’il est possible. Le CNS attire donc l’attention des pouvoirs publics sur la nécessité d’une mise à jour régulière des recommandations relatives à ces traitements, par exemple dans le cadre d’une concertation annuelle avec les praticiens. L’expérience qu’ils acquièrent quotidiennement dans l’utilisation des traitements antirétroviraux permet en effet de sélectionner les combinaisons de molécules présentant un moindre risque d’effets secondaires et le mode d’administration le plus simple possible. En outre, pour limiter la durée d’exposition à ces effets secondaires, et pour éviter aux victimes le constant rappel de l’agression que représente la prise régulière du traitement, ce dernier doit être interrompu dès que cela apparaît raisonnablement envisageable. Pour cela, la connaissance du statut sérologique du violeur est une information très importante.

En effet, l’information acquise par le dépistage pratiqué sur la personne suspectée peut contribuer à arrêter le traitement prophylactique. Il convient toutefois de rappeler qu’en raison du délai existant entre le moment de la contamination par le VIH et la séroconversion, un résultat négatif du test de dépistage ne garantit pas l’absence d’infection. Par conséquent, la décision à prendre demeure complexe. La recommandation de poursuivre ou de suspendre le traitement, qui engage la responsabilité du médecin, ne pourra se faire qu’après l’analyse de l’ensemble des données recueillies et après discussion avec la victime. De plus, si l’agresseur présumé n’est pas interpellé rapidement, son dépistage effectué dans une période éloignée du moment de l’agression perd de son intérêt pour la victime : celle-ci aura continué à prendre le traitement, voire l’aura déjà mené à son terme.

 2 Maintenir une finalité de santé publique pour le dépistage du VIH

Les textes législatifs et réglementaires qui encadrent la politique de dépistage du VIH indiquent clairement qu’il ne peut être pratiqué de dépistage pour l’infection au VIH sans le consentement de la personne concernée. Le CNS reste attaché à ce principe qu’il a régulièrement réaffirmé dans ses précédents rapports, avis et recommandations [4]. Dans des conditions particulières, coma ou perte de conscience prolongée [5], le CNS a considéré qu’il était éthiquement acceptable de présumer le consentement que la personne était dans l’incapacité de formuler explicitement. Cela conduisait le CNS à affirmer dans le même avis que « le dépistage sans le consentement du patient doit être proscrit chaque fois que celui-ci a exprimé antérieurement une opposition à la recherche de son statut sérologique. » [6]

En outre, l’analogie fréquemment faite entre le dépistage du VIH/Sida d’un suspect et la procédure d’identification par l’ADN, mise en place par la loi du 17 juin 1998 [7] portant création du Fichier National Automatisé des Empreintes Génétiques (FNAEG), est inappropriée.

D’une part, il faut en effet souligner la différence de nature et de finalité entre les deux démarches : la première vise exclusivement à proposer le traitement le mieux adapté à la victime ; la seconde s’inscrit dans une procédure d’administration de la preuve et de recherche de la vérité propre à l’enquête judiciaire.

D’autre part, bien qu’ils puissent être réalisés rapidement eu égard à la durée moyenne relativement longue d’une instruction judiciaire, le recueil et le traitement des empreintes génétiques nécessitent l’autorisation du juge d’instruction ou du Procureur de la République et l’analyse des prélèvements par des experts ayant fait l’objet d’un agrément par décret en Conseil d’Etat. Une telle procédure ne semble donc guère compatible avec la situation d’urgence que représente le risque d’exposition au VIH. De plus, le recueil d’empreintes génétiques repose le plus souvent sur un prélèvement buccal et non sanguin, ce qui facilite l’obtention du consentement.

Enfin, au cours de la discussion de la loi de 1994 sur le respect du corps humain, l’amendement proposé pour permettre le prélèvement forcé d’empreintes génétiques en matière pénale a été rejeté [8]. Dans la législation actuelle, conformément à la recommandation R (92) 1 du Conseil de l’Europe [9] et à la loi sur le respect du corps humain de 1994 [10], le principe du consentement au prélèvement est toujours requis. La loi de 1998 portant création du FNAEG n’a donc pas remis en cause ce principe.

 3 Mettre en place une procédure médico-judiciaire claire et efficace qui favorise l’obtention du consentement

Dans le souci d’apporter le plus grand réconfort possible à la personne violée, le CNS réaffirme l’importance d’une prise en charge physique et psychologique appropriée et immédiate, et d’un traitement prophylactique. Cela requiert une organisation adéquate des services d’urgence des hôpitaux vers lesquels sont prioritairement adressées les victimes. A cet effet, un accueil médico-psychologique spécifique, conduisant in fine à un médecin compétent dans le domaine du VIH doit être proposé. Il est important également que policiers et gendarmes aient connaissance de ces impératifs d’ordre médical et psychologique et fassent prévaloir l’urgence sanitaire sur la procédure administrative du dépôt de plainte, par ailleurs nécessaire. Enfin, la possibilité d’obtenir des traitements antirétroviraux en cas d’exposition sexuelle doit être connue de tous et doit, pour cela, faire l’objet d’une information régulière du public.

Parallèlement, une procédure de recueil du consentement du suspect, conforme aux principes du dépistage du VIH/sida (libre consentement et confidentialité), doit être prévue dans les délais permettant une éventuelle suspension du traitement [11].

Pour la mise en oeuvre d’une procédure médico-judicaire efficace, il est nécessaire de bien connaître la façon dont se déroule, à l’heure actuelle, la procédure à l’encontre d’une personne suspectée de viol. Il n’est pas inutile de rappeler que les « temps » de la procédure judiciaire et de la procédure médicale ne coïncident généralement pas. Il est rare en effet que le (ou les) suspect(s) soi(en)t interpellé(s) en flagrant délit ou dans les heures qui suivent le viol.

Dans les cas de viols d’enfants, on constate qu’il s’agit souvent de faits répétés perpétrés par un membre de l’entourage de l’enfant. Les faits sont dès lors fréquemment rapportés ou découverts des mois voire des années après les premiers actes, ce qui rend peu pertinente toute action prophylactique d’urgence.

Par ailleurs, les situations de viol recouvrent des réalités très disparates dont il faut tenir compte. L’agresseur peut en premier lieu ne pas être identifié par la victime [12]. Il peut être identifié mais en fuite. Il peut enfin avoir été interpellé. Dans ce dernier cas, le suspect peut : avouer et reconnaître le viol ; reconnaître qu’il y a eu rapport sexuel mais nier le caractère contraint de celui-ci ; nier tout rapprochement sexuel. De plus, il peut y avoir viol sans rapport sexuel [13].

Enfin, la réflexion sur la procédure médico-judiciaire à mettre en place ne saurait se limiter aux seuls cas, pourtant dramatiques, des viols sur mineurs. En effet, il s’agit de contribuer, d’un point de vue de santé publique, à l’élaboration d’une procédure globale capable de répondre à tous les cas de risques de contamination liés à des agressions sexuelles [14].

A cette fin, le Conseil national du sida préconise qu’un médecin soit requis par l’autorité judiciaire pour une visite médicale qui pourrait avoir lieu dès la première heure de la garde à vue, pour proposer et expliquer le dépistage du VIH au suspect afin d’obtenir son consentement et de prescrire le test sérologique. En effet, d’après les éléments disponibles, l’intervention d’un médecin permettrait l’obtention du consentement dans neuf cas sur dix [15]. Dans le respect des règles de confidentialité, celui-ci devra informer le médecin de la victime de la possibilité de suspendre son traitement ou de le poursuivre jusqu’à son terme voire de le modifier. Le cas échéant, il devra informer la personne gardée à vue d’une séropositivité découverte à ce moment-là et établir les modalités de sa prise en charge. Il est important que la procédure médicale, inscrite au sein de la procédure judiciaire, puisse progresser indépendamment de celle-ci.

On peut donc s’interroger sur l’utilité d’une mesure de dépistage obligatoire, d’autant qu’on ne saurait aller jusqu’à imposer un dépistage sous la contrainte physique, contraire à tous les principes d’éthique et de droit internationaux et à toutes les règles de déontologie médicale.

Sommaire

• 1 Assurer la meilleure prise en charge possible pour la victime
• 2 Maintenir une finalité de santé publique pour le dépistage du VIH
• 3 Mettre en place une procédure médico-judiciaire claire et efficace qui favorise l’obtention du (...)