Note valant avis sur l’expérimentation des programmes d’échange de seringues dans les établissements pénitentiaires

Publié le 10 septembre 2009

 Les bénéfices des programmes d’échange de seringues largement reconnus

A l’étranger, les expériences sont menées au sein des lieux de détention dans une douzaine de pays d’Europe et d’Asie centrale dont la Suisse, l’Espagne et l’Allemagne [53]. Ainsi en 2006, on compte une cinquantaine d’établissements pénitentiaires dotés de programmes suivant des modalités très diverses mais avec un objectif partagé de réduction des risques de transmission des maladies infectieuses. Comme en milieu libre, la délivrance de seringues stériles est garantie contre le retour d’une seringue usagée. Mais, officiellement, l’usage et le trafic de drogues classées sur la liste des produits stupéfiants restent interdits. Le personnel pénitentiaire a donc pour mandat de confisquer l’ensemble des produits prohibés ainsi que le matériel d’injection, sauf si celui-ci a été délivré dans le cadre du programme. Les PES ne visent donc pas à encourager l’usage de drogues au sein des centres de détention mais à protéger la santé des personnes incarcérées qui sont placées sous la responsabilité de l’administration pénitentiaire. La mise en oeuvre des PES résulte du constat de la circulation de drogue dans les établissements pénitentiaires malgré la pénalisation de son trafic et dans certains cas de son usage.

Les PES sont mis en place dans des pays pourvus de systèmes carcéraux variés tel qu’en Suisse, en Allemagne, en Espagne, en Moldavie, au Kirghizstan, en Biélorussie, en Arménie, au Luxembourg ou en Iran. Les premiers programmes débutent en 1992 et en 1994 dans deux établissements pénitentiaires suisses à l’initiative du corps médical et en concertation étroite avec les autorités des cantons [54]. Après la Suisse, les PES se développeront en Allemagne (1996) et en Espagne (1997). La distribution des seringues se fait soit par le biais de distributeurs automatiques, soit par le personnel soignant épaulé par une ONG. Au vu de son succès, l’expérience a été étendue à de nouvelles prisons dans chaque pays, surtout en Espagne où les PES ont été généralisés à l’ensemble du territoire en 2001 [55]. Le partage du matériel d’injection est traditionnellement très élevé en Espagne [56] et la mise en oeuvre ancienne de la RDR, notamment par l’introduction en 1992 dans les prisons d’un programme d’entretien à la méthadone [57] peut expliquer en grande partie la généralisation des PES dans les établissements pénitentiaires.

Les études confirment que les programmes menés en milieu carcéral contribuent à la réduction des risques. En effet, il est observé en premier lieu que les PES participent à limiter le partage de seringues [58] et à contenir la transmission du VIH et du VHC. Un examen des résultats d’évaluation des PES réalisé dans onze établissements pénitentiaires de la Suisse, de l’Espagne et de l’Allemagne montre que les programmes menés en parallèle avec les autres dispositifs de RDR (TSO, counselling) [59] ont réduit fortement le partage de seringues dans sept établissements sur onze [60] et ont contribué à la baisse de la prévalence du VIH et du VHC dans deux établissements sur les cinq ayant procédé à des tests sanguins [61]. Dans les trois autres établissements au sein desquels la prévalence a pu être établie, le taux d’infection est resté stable. Par exemple en Allemagne où le nombre de détenus déclarant partager des seringues est passé de 54 avant le programme à 4 durant les quatre premiers mois du programme [62], il n’y a pas eu de nouveaux cas d’infection au VIH et seuls quatre nouveaux cas d’infection au VHC ont été relevés. En l’espèce, une des séroconversions est due avec certitude au partage de matériels d’injection annexes [63] qui reste un problème constant et sur lequel les PES n’ont pas d’effet réducteur comme signalé en Espagne [64]. En outre, les PES ne contribuent pas à l’augmentation de l’usage de drogues et de substances psychoactives injectables. L’étude précitée montre que la disponibilité de seringues stériles n’accroît pas l’injection parmi les détenus [65]. Bien plus, les PES facilitent l’initialisation de TSO comme cela a été constaté en Espagne. En dehors de la réduction de la transmission du VIH, les bénéfices sur la santé des personnes incarcérées sont également avérés. L’instauration des PES entraîne la disparition du nombre d’abcès et le déclin des surdoses d’héroïne comme cela a été constaté dans les deux prisons pilotes Suisses [66]. En outre, les PES bénéficient également à la collectivité en raison de leur coût qui, étendu à l’ensemble des UDI à l’échelle d’un Etat, demeure largement inférieur au coût estimé des soins dispensés aux personnes séropositives au VIH contaminées à la suite d’un partage du matériel d’injection [67].

En second lieu, les PES peuvent garantir un surcroît de sécurité dans les établissements pénitentiaires, y compris pour le personnel pénitentiaire. Dans le cadre de l’ensemble des programmes initiés au sein de la cinquantaine de prisons, aucun cas d’usage de seringue comme arme par destination n’a été rapporté. En outre, le risque de blessure lié aux seringues présentes dans les centres de détention apparait très faible [68]. Les seringues sont, soit retournées dans le cadre des programmes [69], soit conservées dans un endroit précis, le plus souvent dans une trousse délivrée par le PES, évitant ainsi des piqures accidentelles parfois subies par le personnel surveillant lors des fouilles de cellules [70]. Ces derniers peuvent contrôler la délivrance, le stockage et l’échange des seringues. Ils en connaissent le nombre en circulation et les détenus qui y ont accès. Les PES font donc l’objet d’une forte acceptation non seulement de la part des détenus qui manifestent un taux de respect des règlements très important, notamment en Allemagne [71], mais également du personnel pénitentiaire. En dépit d’une défiance lors de l’initialisation de l’expérience, ceux-ci ont pleinement adhéré au projet les années suivantes [72] allant même jusqu’à militer pour son retour quand celui-ci fut supprimé [73].

Les organisations internationales dans leur ensemble recommandent expressément que des « aiguilles et seringues stériles et du matériel de tatouage stérile « soient accessibles aux détenus « de manière confidentielle et non discriminatoire «  [74], [75], et indiquent que « la provision de seringues et d’aiguilles stériles « fait partie de la gamme des services nécessaires aux personnes en prison et dans des milieux semblables [76]. Ces recommandations n’ont été que très partiellement suivies, malgré la satisfaction donnée par les premiers programmes pilotes de PES en milieu carcéral. Au niveau européen, dès 1993, le comité des ministres, dans sa recommandation N° R (93) 6, a encouragé les Etats à « mettre en place et à développer des programmes d’éducation pour la santé afin de minimiser les risques et notamment d’y inclure des informations sur la nécessité de désinfecter le matériel d’injection ou d’avoir recours à du matériel à l’usage unique [77] « .

Considérant l’ensemble de ces éléments, le Conseil national du sida recommande la mise en oeuvre de PES en milieu carcéral.

Notes

[53]OMS, ONUDC et ONUSIDA, Interventions to Address HIV/AIDS in Prisons : Needle and Syringe Programmes and Decontamination Strategies, op.cit., p. 12.

[54]Harding N, « Preventing HIV transmission in prison : a tale of medical disobedience and Swiss pragmatism « , Lancet, 1995, 346:1507 ; Nelles J, Dobler-Mikola K, Kaufmann B, « Provision of syringes and prescription of heroin in prison : The Swiss experience in the prisons of Hindelbank and Oberschöngrün « , in Nelles J Fuhrer A (eds), Harm Reduction in Prison, Berne, Peter Lang, 1997, p. 239-262.

[55]38 établissements pénitentiaires sur les 69 que compte le pays ont initié des PES en 2006, OMS, ONUDC et ONUSIDA, Interventions to Address HIV/AIDS in Prisons : Needle and Syringe Programmes and Decontamination Strategies, op.cit., p. 25.

[56]Sur l’expérience espagnole Ramirez-Jonville A, « La politique de Réduction des risques en France et en Espagne « , Le Courrier des addictions (7), n° 2, avril-juin 2005.

[57]Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio Del Interior, Plan Nacional Sobre Drogas : Memoria 2000, Madrid, Ministerio Del Interior, 2001, p.58.

[58]A Hindelbank en Suisse, l’évaluation a permis de constater que le partage de seringues avait disparu depuis l’amorce du projet. Au début, 8 des 19 femmes qui s’injectaient des drogues ont déclaré avoir partagé des seringues en prison au cours du mois précédent le programme. A la fin de la phase pilote de 12 mois, une seule détenue (incarcérée juste avant l’entrevue) a déclaré avoir partagé une seringue. Nelles J, Fuhrer A, Hirsbrunner HP,Harding TW, « Provision of syringes : the cutting edge of harm reduction in prison ? « , British Medical Journal, 1998.

[59]Stöver H, « Evaluations positives de projets pilotes d’échange de seringues en prison « , Revue canadienne VIH/sida et droit, 2000 5(2/3) p.68 http://www.aidslaw.ca/publications/interfaces/downloadFile.php ?ref=826

[60]Stöver H, Nelles J, « Ten years of experience with needle and syringe exchange programmes in European prisons « , International Journal of Drug Policy, 2003, 14(5/6), p. 442.

[61]Lines R, Jürgens R, Betteridge G, Stöver H, Laticevschi D, Nelles J, L’échange de seringues en prison : leçons d’un examen complet des données et expériences internationales, Réseau juridique canadien VIH/sida, 2006, p.54. http://www.aidslaw.ca/publications/interfaces/downloadFile.php ?ref=1171

[62]Dolan K, Rutter S, Wodak AD. Prison-based syringe exchange programmes : A review of international research and development. Addiction. 2003, p. 27. http://ndarc.med.unsw.edu.au/NDARCWeb.nsf/resources/TR_19/$file/TR.112.PDF

[63]Stark K et al. (2005). A syringe exchange programme in prison as prevention strategy against HIV infection and hepatitis B and C in Berlin, Germany. Epidemiol Infect, Dec 22 ; 1-6.

[64]Miguel Garcia Villanueva, responsable du service médical du centre pénitentiaire de Pamplune, Prévention du sida, des hépatites et des IST en prison : état des lieux et perspectives, 46e rencontre du CRIPS, septembre 2002. Sur les instructions du Gouvernement espagnol visant à encourager l’absence de partage de matériel annexe, Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, Needle Exchange in Prison Framework Program, Madrid, Ministerio Del Interior/Ministerio De Sanidad y Consumo, 2002, p.10.

http://www.ahrn.net/library_upload/uploadfile/file3315.pdf

[65]Id.

[66]Les raisons de la diminution des surdoses sont doubles. D’une part les usagers de drogues s’injectent une plus petite quantité de drogue alors qu’en l’absence de PES, en raison de l’accès limité aux seringues, la dose injectée est plus forte. D’autre part l’instauration des PES change la nature du counselling et facilite l’échange entre le personnel soignant et les UDI. Les messages de prévention sur les pratiques à risque et les surdoses sont ainsi mieux reçus. Réseau juridique canadien VIH/sida, L’échange de seringues en prison : leçon d’un examen complet des données et expériences internationales, op. cit., p. 55.

[67]Holtgrave D, Pinkerton S, Jones T, Lurie P, Vlahov D, « Cost and cost-effectiveness of increasing access to sterile syringes and needles as an HIV prevention intervention in the United States « , Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology, 1998, 18(Suppl 1) : S133-138.

[68]Ibidem., p. 50.

[69]Dans les deux prisons pilotes suisses, le taux de retour approche 99% : Stöver H, Nelles J, « Ten years of experience with needle and syringe exchange programmes in European prisons « , op. cit.

[70]Entretien personnel avec P. Fäh, directeur de la prison d’Oberschöngrün, le 1er mars 1996, cité dans R. Jürgens, « Échange de seringues en prison : un survol « , Bulletin canadien VIH/sida et droit, 1996, 2(4) : 1, 38-40.

[71]Stöver H, « Evaluations positives de projets pilotes d’échange de seringues en prison « , Revue canadienne VIH/sida et droit, 2000 5(2/3) :65-69.

[72]Nelles J, Fuhrer A, Vincenz I, Prevention of drug use and infectious diseases in the Realta Cantonal Men’s Prison : Summary of the evaluation, Berne, University Psychiatric Services, 1999.

[73]L’échange de seringues en prison : leçons d’un examen complet des données et expériences internationales, cf. supra p.33.

[74]Haut Commissariat des Nations Unies aux droits de l’homme et ONUSIDA, Le VIH/sida et les droits de l’homme : Directives internationales, version consolidée, UN Doc. HR/PUB/06/9, 2006, Directive 4, par. 21(e).

[75]ONUDC, OMS et ONUSIDA, HIV/AIDS Prevention, Care, Treatment and Support in Prison Settings : A Framework for an Effective National Response, 2006, p. 10.

[76]OMS, Priority Interventions : HIV/AIDS prevention, treatment and care in the health sector, août 2008, p. 25. www.who.int/hiv/pub/priority_interventions_web.pdf .

[77]Comité des ministres aux états membres, Recommandation N° R (93) 6 relative aux aspects pénitentiaires et criminologiques du contrôle des maladies transmissibles et notamment du SIDA, et les problèmes connexes de santé en prison (adopté le 18 octobre 1993) I-B (18).

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