VIH et commerce du sexe. Garantir l’accès universel à la prévention et aux soins

Publié le 16 septembre 2010

Le présent Avis suivi de recommandations a été adopté le 16 septembre 2010 à l’unanimité des membres présents du Conseil national du sida.

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 Introduction

La prostitution en France a profondément changé ces quinze dernières années. Les pratiques se sont largement diversifiées, les trajectoires des personnes ont évolué, les lieux d’exercice de l’activité se sont déplacés, les législations et réglementations ont été modifiées. Cette situation nouvelle complique considérablement le travail de prévention du VIH/sida et des infections sexuellement transmissibles (IST) et l’accès aux soins en faveur des personnes prostituées.

Sous réserve d’une utilisation optimale des moyens de prévention, l’activité prostitutionnelle ne représente pas en elle-même un facteur de risque de transmission du VIH/sida, ni pour les personnes qui l’exercent, ni pour leurs clients. En revanche, les conditions souvent difficiles dans lesquelles les personnes prostituées exercent leur activité fragilisent considérablement leur accès à la prévention et aux soins et majorent leur exposition à l’ensemble des risques sanitaires. Cette exposition est d’autant plus préoccupante qu’elle touche des populations au sein desquelles la prévalence du VIH/sida est plus élevée que dans l’ensemble de la population : personnes migrantes en provenance de régions à forte prévalence du VIH/sida, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), personnes transsexuelles ou transgenres.

Conformément à sa mission, le Conseil national du sida, attentif à la prévention de l’infection du VIH/sida, entend s’assurer que les personnes particulièrement exposées aux risques infectieux bénéficient d’un accès effectif et optimal aux soins et à la prévention. Sur la question de la prostitution, le Conseil est intervenu à plusieurs reprises ces dernières années pour pointer l’évolution du contexte législatif et réglementaire encadrant la prostitution et souligner les conséquences dommageables sur la prévention des dispositifs relatifs au racolage, en particulier ceux prévus par la loi du 18 mars 2003 pour la sécurité intérieure (LSI) [1].

Le 22 novembre 2002, le Conseil publie un communiqué de presse dans lequel il met en garde contre plusieurs effets néfastes de la loi : perte de contact des associations avec les personnes prostituées, diminution de l’information, baisse de la vigilance quant au risque de contamination par le VIH et les IST [2].

Le 17 novembre 2005, dans un rapport sur la politique de prévention du VIH/sida en France, le Conseil note que les articles de la LSI relatifs à la prostitution ainsi que l’accroissement de la pression policière dans plusieurs lieux aggravent la situation sanitaire des personnes prostituées et empêchent le travail de prévention mené par les agents de santé [3]. Aussi, au titre de ses recommandations, le Conseil invite les pouvoirs publics à revoir les dispositions de la loi et à mettre en cohérence les politiques gouvernementales en matière de prévention [4].

En 2009, à la suite des rencontres organisées dans le cadre des Assises de la prostitution [5] et de la présentation du rapport « Quatre villes » [6] à la direction générale de la santé (DGS), considérant par ailleurs les rapports annuels des associations de santé et de santé communautaire [7], le Conseil national du sida a souhaité s’informer plus avant des difficultés rencontrées dans l’accès à la prévention et aux soins dans un contexte général dégradé, marqué par les déplacements des personnes prostituées, l’augmentation des violences et la montée des discriminations à leur encontre.

Les données disponibles sur la prostitution sont peu nombreuses en raison du caractère caché ou discret de cette activité. Les études récentes sont qualitatives et portent sur les difficultés rencontrées localement par les associations et par les personnes prostituées elles-mêmes dans l’accès aux droits, aux soins et à la prévention [8]. Les indicateurs chiffrés sur la situation des personnes prostituées en France et les évaluations documentées de l’action publique sont pratiquement inexistantes. Au titre de la LSI, le gouvernement est pourtant tenu de réaliser une évaluation annuelle de la situation démographique, sanitaire et sociale des personnes prostituées ainsi que des moyens dont disposent les associations et les organismes qui leur viennent en aide [9]. Le seul rapport existant à ce jour, qui porte sur l’année 2004 [10], ne fournit pas de données en matière de santé [11] et souligne que les informations disponibles sont rares, limitées à la prostitution de voie publique et, le plus souvent, incapables de rendre compte de la diversité des pratiques et des trajectoires [12].

En l’absence de données suffisantes sur les personnes prostituées, le Conseil national du sida a été conduit à entendre directement les principaux acteurs publics et associatifs concernés par la question de la prostitution en France. Les auditions n’ont pas été limitées au seul secteur de la santé. En effet, les pratiques de nombreux acteurs étrangers à ce champ d’intervention ont un impact indéniable sur l’accès aux soins et à la prévention en faveur des personnes prostituées. Le Conseil a ainsi invité les représentants de plusieurs administrations centrales et déconcentrées [13] : la direction générale de la police nationale, la direction générale de la cohésion sociale, la direction générale de la santé, la direction régionale de la police judiciaire relevant de la Préfecture de Police. En outre, le Conseil a convié des représentants de différentes associations de santé, de santé communautaire, de réinsertion sociale, de prévention de la prostitution, de droits des personnes prostituées et de professionnels du sexe. Enfin, le Conseil a pu entendre des chercheurs en sciences sociales, sociologues, anthropologues et politistes. Un recensement et une analyse de la littérature française et internationale ainsi qu’un examen attentif des rapports d’activité des associations françaises complètent les auditions.

Le Conseil national du sida a souhaité contribuer à une meilleure connaissance de la prostitution en France et de l’action publique relative à la prostitution, sans pour autant produire de données quantitatives que des études en cours doivent fournir [14]. L’appréhension de la réalité prostitutionnelle, l’évolution des origines et des trajectoires des personnes, des lieux de rencontre et des lieux d’exercice de l’activité, les pratiques de prévention et les processus d’exposition aux risques constituent des sujets d’attention premiers. L’intérêt du Conseil porte également sur le travail des acteurs aussi bien associatifs que publics intéressés par la question de la prostitution et de la prévention de l’infection par le VIH/sida et des IST. Leur périmètre d’activité, leur champ de compétence et d’intervention, leurs partenariats, les sujets inscrits sur leur agenda, leurs priorités budgétaires sont autant d’indications utiles pour rendre compte d’une action publique a priori faiblement évaluée, notamment en matière sanitaire.

Des clarifications préalables

Lors de ses auditions, le Conseil national du sida n’a pas souhaité aborder directement les prises de positions des organisations non gouvernementales en faveur d’une orientation politique spécifique à l’égard de la prostitution. Certains acteurs associatifs défendent la réglementation de la prostitution au bénéfice de celles et ceux qu’ils nomment travailleuses et travailleurs du sexe, d’autres envisagent l’abolition de toute forme de réglementation de la prostitution et quelques uns évoquent la prohibition de la prostitution avec l’incrimination des clients. Le Conseil n’entend pas définir a priori une politique spécifique à l’égard de la prostitution, ni arbitrer entre les différentes options disponibles mais, au contraire, souhaite identifier, sans aucun parti pris spécifique et dans un souci évident de pragmatisme, les enjeux de la lutte contre le VIH/sida auprès des personnes prostituées afin de dégager des recommandations à destination des pouvoirs publics.

De même, le Conseil national du sida n’a pas souhaité arrêter une terminologie spécifique pour dénommer l’ensemble des personnes prostituées.

Les institutions internationales, à l’instar d’ONUSIDA [15] et de l’OMS [16], adoptent les termes de professionnel(le)s du sexe et certaines organisations non gouvernementales en faveur des droits des personnes prostituées retiennent les termes proches de travailleuses et travailleurs du sexe. Cette dernière terminologie est la traduction littérale de sex workers proposée aux Etats-Unis à la fin des années 1970 par des activistes féministes afin de contourner le terme jugé connoté de prostitué(e) et de banaliser l’activité de la prostitution [17]. L’expression ne désigne pas, selon ses promoteurs, une forme de travail du sexe particulière, que celui-ci soit exercé sous la contrainte ou librement, occasionnellement ou régulièrement, directement par la fourniture de services sexuels ou indirectement, que cette activité par ailleurs constitue une ressource financière à titre principal ou secondaire [18]. Le terme recouvre de nombreuses pratiques de commerce du sexe direct ou indirect [19]. L’expression sex worker ne s’est toutefois pas imposée comme une catégorie sémantique univoque car elle peut suggérer que l’activité de commerce du sexe est librement exercée. Or, de nombreuses personnes demeurent contraintes d’exercer la prostitution et subissent à cette fin des violations de leurs droits et des atteintes évidentes à leur dignité et leur intégrité, parfois dans le cadre de réseaux organisés de traite et d’exploitation des êtres humains. En outre, l’expression suscite une opposition de principe des tenants de la prohibition de la prostitution et de l’abolition des règles l’encadrant.

A cet égard, de nombreuses organisations non gouvernementales ont conservé le terme prostitué(e) et évoquent des personnes prostituées ou des personnes en situation de prostitution. Les deux expressions rappellent opportunément que les prostituées sont avant tout des personnes et, en tant que telles, des sujets de droits. Par ailleurs, la référence à la notion « en situation de » souligne que l’identité des personnes ne peut être réduite à leurs seules activités. Néanmoins, la seconde expression dénote une certaine passivité des personnes qui subissent la prostitution comme elles pourraient subir précarité et vulnérabilité. Or, de nombreux témoignages attestent du libre choix de la prostitution. Plus généralement, la notion même de prostitution interroge car elle renvoie à une pratique ancienne et à une catégorie historiquement connotée qui rappelle l’immoralité et la maladie [20], en particulier depuis les réglementations sur la syphilis au XIXe siècle. [21] A ce titre, la prostitution et plus particulièrement la prostitution de voie publique enferme, encore aujourd’hui, dans un statut social marqué par l’infamie [22] et le stigmate [23].

Parmi l’offre disponible, aucune terminologie n’est donc exempte de connotations spécifiques, ni ne bénéficie d’une reconnaissance unanime. A la suite de cette clarification sémantique, les termes de personnes prostituées peuvent toutefois être retenus car moins connotés que les terminologies alternatives et plus largement utilisées, en particulier par les pouvoirs publics et la plupart des organisations non gouvernementales françaises. Il est toutefois aussi envisagé d’utiliser dans certains cas les termes de personnes en situation de prostitution, s’agissant en particulier des victimes du proxénétisme et de la traite des êtres humains, et ceux de travailleuses et travailleurs du sexe, s’agissant des personnes qui exercent la prostitution librement, sans subir ni violations de leurs droits, ni atteintes à leur dignité et à leur intégrité physique et morale.

Des difficultés communes

La disparité réelle des situations, des parcours de vie et des pratiques, que traduit, pour partie, la pluralité de terminologies disponibles, ne doit pas masquer les facteurs communs de fragilité que le Conseil national du sida a tenté de dégager. Les personnes prostituées sont exposées à des formes de vulnérabilités proches, renforcées par la remise en cause de leur présence dans l’espace public. La disparition des manifestations visibles de la prostitution, l’essor d’une population migrante en situation de précarité, le développement de nouvelles formes de prostitution parfois très discrètes (internet, salon de massage, prostitution « en tour ») ont fragilisé la sécurité de ces personnes, compliqué la mise en oeuvre de la prévention et opacifié les conditions, en particulier sanitaires, dans lesquelles le commerce du sexe s’exerce aujourd’hui en France.

Les pouvoirs publics n’ont pas réussi, jusqu’à présent, à accroitre la sécurité des personnes prostituées ni à améliorer durablement leur accès à la prévention et aux soins. Depuis le début des années 2000, une double préoccupation publique s’impose : une préoccupation de court terme, d’abord, avec la lutte contre les formes visibles de la prostitution, notamment le racolage, une préoccupation de moyen terme ensuite, avec, d’une part, la lutte contre la criminalité internationale et les migrations illégales et, d’autre part, la mobilisation en faveur de la réinsertion des personnes prostituées. L’ensemble de ces réponses sont conçues pour faire face, selon le législateur, à l’inflation de réseaux criminels, à la détérioration de l’ordre et de la tranquillité publics née de l’accroissement d’une prostitution de voie publique et de la précarisation de prostituées femmes victimes.

La question de l’accès aux soins et à la prévention ne bénéficie plus, contrairement à la période marquée par l’arrivée du VIH/sida, d’une attention de premier plan. Les conséquences de cette relégation sont nombreuses. Les droits garantis aux personnes prostituées restent réservés à une très faible minorité et sont fortement conditionnés par la situation administrative au regard du séjour sur le territoire français, la coopération avec les services de la justice et la cessation de l’activité de prostitution. Aucune instance de concertation, au plan local ou national, n’a été mise en place pour lever les contradictions évidentes et répétées entre les impératifs d’ordre public et de lutte contre la criminalité organisée d’une part et les impératifs de santé publique d’autre part. Les programmes de réinsertion sociale sont largement privilégiés au détriment des programmes de santé et bénéficient à un nombre très limité de personnes.

Les pouvoirs publics n’interviennent pas directement auprès des personnes prostituées. Ils interviennent par l’intermédiaire du financement du secteur privé non lucratif, en particulier des associations de soutien spécialisées, compétentes en matière d’insertion sociale, relativement anciennes et correctement implantées sur le territoire et des associations de santé et de santé communautaire moins nombreuses et plus récentes, créées à la suite du développement de l’épidémie d’infection à VIH/sida dans les années 1990. La majorité des organisations contribue à fournir un ensemble de services aux personnes prostituées, mais peine à développer systématiquement, en raison d’obstacles culturels ou financiers, une approche globale efficace aussi bien en termes de prévention, d’accès aux soins, d’accompagnement social et de médiation culturelle. En outre, les personnes prostituées demeurent insuffisamment associées à l’organisation et à la mise en oeuvre de la prévention, de l’accueil et de l’accompagnement, en dépit des efforts menés en particulier par les associations communautaires.

Des préconisations impératives

Depuis la publication de l’avis « Prévention « de 2005 [24], le Conseil national du sida n’a pas noté d’amélioration de la prévention et de l’accès aux soins au bénéfice des personnes prostituées. Les grands principes fondateurs de la lutte contre le VIH/sida ne sont que très imparfaitement mis en oeuvre en direction de ces populations, en dépit des recommandations récurrentes et convergentes des organisations internationales. Le développement des connaissances, le respect des droits des personnes, le leadership politique garant de cohérence de l’action publique, le développement d’une approche globale et le soutien à l’ensemble des démarches communautaires sont largement insuffisants. Ces principes fondateurs de la lutte contre le VIH/sida ont pourtant considérablement contribué à freiner le développement de l’épidémie d’infection à VIH/sida en améliorant significativement la prévention, le dépistage, l’accès aux soins et la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH. La relégation au second plan des grands principes et dans certains cas leur abandon paraissent d’autant plus dommageables que les personnes prostituées sont davantage exposées aux risques sanitaires en raison des conditions d’exercice extrêmement complexes de leur activité.

Le Conseil entend rendre compte de cette situation en s’attachant à trois aspects primordiaux : la vulnérabilité des personnes prostituées, l’incohérence de l’action publique, la mobilisation associative insuffisamment globale et communautaire. A partir de cet état des lieux, le Conseil s’attachera à proposer une série de recommandations susceptibles d’améliorer significativement et durablement la prévention et l’accès aux soins en faveur de l’ensemble des personnes prostituées [25].

Notes

[1]Loi n° 2003-239 du 18 mars 2003 pour la sécurité intérieure.

[2]Conseil national du sida, Politique à l’égard de la prostitution : le CNS réaffirme la priorité de la réduction des risques, communiqué de presse du 22 octobre 2002. http://www.cns.sante.fr/IMG/pdf/2002-10-22_cpr_fr_prevention.pdf

[3]Conseil national du sida, Rapport sur la politique publique de prévention de l’infection à VIH en France métropolitaine suivi de Recommandations pour une meilleure application de la politique publique de prévention de l’infection à VIH, 17 novembre 2005, pp. 16 sq. http://www.cns.sante.fr/IMG/pdf/2005-11-17_rap_fr_prevention.pdf

[4]Ibid.,p. 39. Voir également : Conseil national du sida, Prévention de la transmission du VIH : le Conseil national du sida demande une politique gouvernementale cohérente, communiqué de presse du 22 novembre 2005. http://www.cns.sante.fr/IMG/pdf/2005-11-22_cpr_fr_prevention.pdf

[5]Collectif Droits & Prostitution, Union Nationale des Associations de Lutte contre le Sida, Assises Européennes de la Prostitution 2009 Actes, Paris, 2009.

[6]Guillemaut F. (dir.), État des lieux des actions de prévention VIH auprès des personnes prostituées. Étude préliminaire sur Toulouse, Lyon, Paris, Rennes, décembre 2008. Voir également : Guillemaut F. (dir.), La réduction des risques liée au VIH/sida et l’accès aux soins dans le contexte des rapports d’échange économico-sexuels en Guadeloupe,GRSP Guadeloupe-SESAG, mars 2009.

[7]Les Amis du bus des femmes (Paris) ; Arap-Rubis (Nîmes) ; Autres Regards (Marseille) ; Cabiria (Lyon) ; Entr’Actes-GPAL (Lille) ; Grisélidis (Toulouse) ; Médecins du Monde Lotus-Bus (Paris), Funambus (Nantes), Mission mobile (Montpellier), Mission prostitution (Poitiers), Mission France (Rouen) ; PASTT (Paris).

[8]Voir par exemple : Maugère A. Les politiques de la prostitution. Du Moyen Âge au XXIe siècle, Dalloz, Paris, 2009 ; Danet J., Guienne V., Action publique et prostitution, Presses Universitaires de Rennes, Rennes, 2006 ; Deschamps C., Le sexe et l’argent des trottoirs, Paris, Hachette Littérature, 2006 ; Vernier J. « La loi pour la sécurité intérieure : punir les victimes du proxénétisme pour mieux les protéger ? » inHandman M.-E, Mossuz-Lavau J. (dir.) La prostitution à Paris, Editions de la Martinière, Paris, 2005, pp. 212-152.

[9]L’article 52 de la LSI stipule qu’à compter de 2004 le Gouvernement déposera chaque année sur le bureau de l’Assemblée nationale et sur celui du Sénat, à l’ouverture de la session ordinaire, un rapport faisant état de l’évolution de la situation démographique, sanitaire et sociale des personnes prostituées ainsi que des moyens dont disposent les associations et les organismes qui leur viennent en aide.

[10]Rapport faisant état de la situation démographique, sanitaire et sociale des personnes prostituées ainsi que des moyens dont disposent les associations et les organismes qui leur viennent en aide, mars 2006, non publié.

[11]Le rapport reproduit in extenso les passages du Programme national de lutte contre le sida 2005-2008 (PNLS) consacrés aux personnes prostituées. Le PNLS ne présente pas non plus de données françaises et s’appuie sur la littérature internationale pour souligner une série de difficultés qui pèsent sur les personnes prostituées. Cf. infra.

[12]Rapport faisant état de la situation démographique, sanitaire et sociale des personnes prostituées ainsi que des moyens dont disposent les associations et les organismes qui leur viennent en aide, op.cit., p. 16.

[13]La liste des personnes auditionnées figure en annexe du présent avis.

[14]Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale (FNARS), Institut national de veille sanitaire (InVS), ProSanté, Etude sur l’état de santé, l’accès aux soins et l’accès aux droits des personnes en situation de prostitution, 2010. Les résultats de l’étude ne seront pas connus avant 2011.

[15]ONUSIDA, Le VIH et le commerce du sexe. Note d’orientation de l’ONUSIDA, avril 2009.

[16]Organisation mondiale de la santé, Interventions prioritaires : Prévention, traitement et soins du VIH/SIDA dans le secteur de la santé. Département VIH/sida, avril 2009.

[17]Leigh C., « Inventing sex work », in Nagle J. (dir.), Whores and other feminists, Routledge, New-York & London, 1997, pp. 223-231 ; Delacoste F., Alexander P. (dir.), Sex Work : Writing by Womens in the Sex Industry, Cleis Press, San Francisco, 1987.

[18]ONUSIDA définit par exemple les professionnel(le)s du sexe comme les adultes et les jeunes (de plus de 18 ans) de sexe féminin ou masculin et transsexuel(le)s, qui reçoivent de l’argent ou des biens en échange de services sexuels, soit régulièrement soit occasionnellement. La définition est large et inclut aussi bien les professionnel(le)s organisé(e)s et contrôlé(e)s par des tiers, les professionnel(le)s travaillant à leur propre compte, qu’ils ou elles s’identifient ou pas comme professionnel(le)s du sexe, et les personnes qui font l’objet d’un trafic ou sont contraint(e)s de vendre des faveurs sexuelles. ONUSIDA, Commerce du sexe et VIH/sida. Actualisation, mars 2003.

[19]Harcourt C., Donovan B., « The many faces of sex work », Sexually Transmitted Infections, vol. 81, 2005, pp. 201-206.

[20]Tabet P., La grande arnaque : Sexualité des femmes et échange économico-sexuel, Paris, L’Harmattan, 2005.

[21]Corbin A., Les filles de Noce. Misère sexuelle et prostitution au XIXe siècle, Paris, Aubier Montaigne, 1978.

[22]Pherterson G., Le prisme de la prostitution, Paris, L’Harmattan, 2001 et A vindication of the Rights or Whores, Washington, Seal Press, 1989.

[23]Pryen S., Stigmate et métier. Une approche sociologique de la prostitution de rue, Presses Universitaires de Rennes, Rennes, 1999.

[24]Conseil national du sida, Rapport sur la politique publique de prévention de l’infection à VIH en France métropolitaine suivi de Recommandations pour une meilleure application de la politique publique de prévention de l’infection à VIH, op.cit.

[25]Dans le présent avis, le Conseil national du sida n’examinera donc pas toutes les formes de commerce du sexe (industrie pornographique, spectacles érotiques, sex shop) mais, a contrario, il n’envisagera pas les seules situations relevant de la prostitution de voie publique.

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