Avis sur l’intérêt potentiel du concept de prophylaxie pré-exposition du VIH/sida (PrEP)

Publié le 11 mai 2012

Le présent Avis a été adopté par le Conseil national du sida, réuni en séance plénière le 12 janvier 2012, à la majorité des membres présents moins une abstention.

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 Préambule

Un fort consensus existe aujourd’hui autour de la nécessité impérieuse, trente ans après l’identification des premiers cas de sida, de réduire drastiquement le nombre de nouvelles contaminations pour parvenir à stabiliser puis faire régresser une pandémie dont l’expansion n’a pas pu être contenue par les efforts de prévention menés jusqu’à présent. Améliorer très fortement l’efficacité de la prévention apparaît donc, tant pour le bénéfice des individus qu’au plan collectif, un enjeu essentiel qui justifie qu’aucune piste nouvelle ne soit négligée.

Le concept de prophylaxie pré-exposition (PrEP) [1] à base de médicaments antirétroviraux (ARV), dont le principe consiste à proposer à des personnes non infectées d’utiliser des traitements antirétroviraux pour se protéger du risque de contracter le VIH, fait actuellement l’objet de nombreuses recherches scientifiques et suscite d’importants débats. [2] S’il n’existe pas pour l’heure de recommandations d’usage validées pour cette nouvelle utilisation des ARV en prévention, des recommandations provisoires ont cependant déjà été émises en janvier 2011 aux Etats-Unis [3]. Plus récemment, le 15 décembre 2011, une première demande d’extension d’autorisation de mise sur le marché d’un combiné antirétroviral pour une utilisation en PrEP a été déposée auprès des autorités sanitaires américaines. En dépit des nombreuses incertitudes qui prévalent à un stade préliminaire des connaissances, le concept de PrEP doit donc être analysé afin de déterminer si une telle stratégie est susceptible d’enrichir, dans un avenir relativement proche, la palette des moyens de protection existants.

Répondant à une saisine du directeur général de la santé en date du 4 mars 2011, le Conseil national du sida entend par le présent avis, sous l’hypothèse de résultats scientifiques favorables au développement dans certaines circonstances d’une offre de PrEP, interroger l’apport potentiel et les limites de celle-ci afin d’en anticiper les implications pour l’ensemble du dispositif de prévention. Conformément à sa mission d’éclairer la décision publique, le Conseil s’est assigné le triple objectif de dresser un état des lieux précis des connaissances et des débats, d’en proposer une lecture embrassant la pluralité des enjeux et de formuler, au terme de sa réflexion, un certain nombre d’orientations préliminaires pour encadrer les usages de la PrEP en France.

En tant que nouvel outil fondé sur l’usage des traitements antirétroviraux (ARV), les PrEP s’inscrivent dans un contexte marqué, depuis une dizaine d’années, par la montée en puissance des outils biomédicaux de prévention de la transmission du VIH. Les perspectives ouvertes par ces nouveaux outils ont profondément bouleversé le paradigme préventif élaboré dans les premières années de l’épidémie, suscitant l’émergence du concept de « prévention combinée », dont l’objectif est de construire les synergies nécessaires entre les stratégies de prévention dites comportementales, structurelles et biomédicales – ces dernières incluant le dépistage et les différents usages préventifs des traitements.

Cette nouvelle conception de la prévention doit d’autant plus fortement s’imposer en anticipation d’un possible et probable développement des PrEP que le nouvel outil, au regard de ses spécificités, devra relever d’un usage ciblé en fonction de situations qui exposent le plus fortement au risque de contamination par le VIH, et non d’un usage large en population générale non infectée. En ce sens, l’usage d’un outil tel que la PrEP requiert d’offrir une approche « individualisée » des besoins en prévention de ces personnes, qui exige une profonde évolution du discours et de l’offre de prévention.

La réflexion développée dans le présent avis, dans le prolongement de celle que le Conseil avait déjà engagée dans l’avis du 9 avril 2009 consacré à l’usage du traitement en prévention chez les personnes infectées, accorde donc une large place à l’enjeu de renforcer l’autonomie des individus, de leur donner les moyens d’articuler efficacement les nouveaux outils de prévention avec la palette des moyens déjà disponibles, afin d’en faire un usage éclairé et raisonné, susceptible de leur permettre de construire des stratégies personnelles de prévention plus ajustées à leur situation, leurs contraintes, leurs désirs et leurs pratiques.

Notes

[1]Le Conseil national du sida assume dans le présent avis l’usage de l’acronyme anglais PrEP (pour Pre-Exposure Prophylaxis), constatant qu’il s’est déjà imposé en France, préférentiellement à son équivalent francophone PPrE.

[2]World Health Organization, Report of a consultation : preparing for pre-exposure prophylaxis (PrEP) results : from research to implementation, WHO, octobre 2009.

[3]Centers for Disease Control and Prevention. “Interim Guidance : Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in Men Who Have Sex with Men”. Morbidity and Mortality Weekly Report, January 28, 2011.

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